劍指全國醫保基金違法違規問題，國家醫保局等六部門召開工作會議。
01
國家醫保局等六部門召開工作會議
醫保基金違法違規問題專項整治在即
4月8日，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛健委聯合召開2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作會議，全麵分析醫保基金安全麵臨形勢並安排部署了2024年重點工作。
2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工作突出六個重點，包括醫保飛檢和醫藥領域腐敗問題集中整治。
近年來，醫保基金監管高壓態勢有增無減。
2023年4月，國家醫保局等五部門開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作；同年5月，國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監督的實施意見》；同年7月，國家醫保局等四部門發布《關於開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，加強醫保基金使用常態化監管等。
1月，全國醫療保障工作會議明確，2024年，要強化基金監管高壓態勢。實現現場監管全麵覆蓋、非現場監管精準打擊，發揮好治理醫藥領域腐敗問題的探照燈作用。
進入2024年，從醫保基金監管在醫保局係列工作會議中被高頻點名的信號來看，2024年無疑將是醫保基金監管的大年。
值得注意的是，2024年醫療反腐繼續，醫保基金使用的有關問題也是全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作關注的重點之一。
作為治理醫藥領域腐敗問題的探照燈，醫保基金監管也可能牽出醫藥領域的隱秘腐敗問題。
2024年的醫保基金監管會有什麼新的動向？
關於4月8日的會議，從參與部門來看，駐國家衛生健康委紀檢監察組相關工作人員，司法部、財政部、審計署、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局有關部門工作人員在主會場參會，各省（區、市）及新疆生產建設兵團醫保局、人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財政廳（局）、衛生健康委等單位負責人員在分會場參會。
似乎，醫療反腐糾風參與部門擴圍到14部門的同時，參與醫保基金監管的政府力量也在逐步加強。
02
新一輪全國醫保飛檢將至
醫保天網恢恢呈高壓監管之勢
事前不打招呼的飛檢已經成為健全醫保基金監管體係的重要抓手。2024年的醫保基金專項整治要求強化飛行檢查，特別是針對定點醫藥機構。
從以往通報的案例來看，定點醫藥機構騙保的行為逐漸從顯性轉為隱性——例如，利用部分醫療服務項目內涵、計價單位、除外內容及說明描述模糊，重複收費、套用項目收費、超標準收費等。
2023年6月，國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會也提到，定點醫藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏製，但是“跑冒滴漏”現象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業，欺詐騙保和醫療腐敗交織在一起，監管難度不斷加大。
配合醫保基金監管高壓態勢，醫保騙保定罪處罰力度加強。
2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部印發的《關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》的通知提到，定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰：
智能監管是醫保基金監管的另一主要手段。為精準打擊醫保基金使用違規、違(wei)法(fa)問(wen)題(ti)，國(guo)家(jia)醫(yi)保(bao)局(ju)正(zheng)在(zai)構(gou)建(jian)嚴(yan)密(mi)的(de)大(da)數(shu)據(ju)監(jian)管(guan)體(ti)係(xi)，同(tong)時(shi)推(tui)進(jin)醫(yi)保(bao)智(zhi)能(neng)審(shen)核(he)和(he)監(jian)控(kong)工(gong)作(zuo)，醫(yi)保(bao)智(zhi)能(neng)監(jian)管(guan)子(zi)係(xi)統(tong)正(zheng)在(zai)覆(fu)蓋(gai)更(geng)多(duo)統(tong)籌(chou)地(di)區(qu)。
依據國家醫保局的要求，2023年底前全部統籌地區上線智能監管子係統，全國醫保智能監控“一張網”逐步織成。
隨著醫保天眼的鋪開，醫保基金使用的前、中、後係列行為均在監管範圍之內，醫保基金監管防線將被織緊、織密。
智能審核和監控係統已經成為醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”。醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。
與此同時，線下監控也在同步加強，多地醫保部門發布群眾可以舉報的情況並明確相關獎勵實施辦法，福建省更是將獎勵金額拉至新高——把所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵範圍，對符合條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬等。
2024醫保監管大年已至，醫藥腐敗的集中整治也在繼續。
來源：賽博藍
